10 conceitos de Cardiologia que caem em TODAS as provas de residência

Cardiologia concentra um dos maiores pesos dentro de Clínica Médica em qualquer prova de residência do Brasil. Não porque seja a especialidade mais extensa — é porque tem as decisões clínicas com maior impacto imediato em mortalidade, e as bancas cobram isso sem piedade.

A boa notícia é que o conteúdo de alto rendimento é finito. Os mesmos 10 blocos aparecem ano após ano, com variações de cutoff ou pegadinha, mas sempre reconhecíveis. Este é o mapa. Cada item com o que decidir, o critério que falha sob estresse e o erro clássico da banca.

1. Síndrome coronariana aguda: ECG + troponina definem o caminho

Toda dor torácica que chega na emergência tem um algoritmo obrigatório. ECG em até 10 minutos. Troponina na admissão e em 1-3h (ou 6h para troponina convencional).

IMPORTANTE — 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI ACS Guideline (fev/2025) é a diretriz mais atual e substitui as antigas separadas de STEMI (2013) e NSTEMI (2014). Provas 2026 em diante tendem a refletir as mudanças.

O que cai:

• IAMCSST: supradesnivelamento de ST ≥1mm em 2 derivações contíguas, exceto V2-V3 que têm limiares próprios: ≥2,5 mm em homens <40 anos, ≥2,0 mm em homens ≥40 anos, ≥1,5 mm em mulheres (4ª Definição Universal de IAM, 2018). BRE novo também entra. Reperfusão em ≤90 min (angioplastia primária) ou ≤12h (fibrinólise se centro sem hemodinâmica em 120 min). Pegadinha clássica: jovem com ST elevado em V2-V3 de 2 mm — pode ser repolarização precoce benigna, não STEMI. Por isso o limiar é maior nos jovens.
• IAMSSST vs angina instável: mesma clínica, mesmo ECG. O que diferencia é a troponina. Troponina elevada = IAMSSST. Troponina normal em série = angina instável.

Pegadinha clássica: dor atípica em mulher idosa, diabética, com "epigastralgia e náusea". A banca omite a queixa de peito. Peça ECG mesmo assim.

Droga que sempre cai: DAPT (dupla antiagregação) — AAS + inibidor P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor). Prasugrel e ticagrelor são superiores a clopidogrel em SCA (TRITON-TIMI 38, PLATO). Entre os dois, ISAR-REACT 5 (2019) mostrou prasugrel superior a ticagrelor em SCA com manejo invasivo — refletido nas diretrizes ESC 2023 e ACC/AHA 2025. Duração: ACC/AHA 2025 mantém DAPT ≥12 meses em baixo risco de sangramento; estratégias mais curtas em alto risco de sangramento estão formalizadas como Classe I. Contraindicações importantes: prasugrel é contraindicado em AVC prévio (boxed warning por aumento de sangramento); ticagrelor é contraindicado em hemorragia intracraniana prévia.

Novidades da ACC/AHA 2025 que podem cair:

• Acesso radial preferido sobre femoral em PCI de SCA (Classe I) — reduz sangramento e morte
• Imagem intravascular (IVUS/OCT) para guiar PCI agora é Classe I (antes IIa)
• Revascularização completa preferida sobre só culprit-only em SCA com doença multiarterial
• Microaxial flow pump (Impella) recomendado em casos selecionados de choque cardiogênico pós-IAM

2. Insuficiência cardíaca: fração de ejeção muda tudo

IC com fração reduzida (ICFER, FE ≤40%), intermediária (41-49%) e preservada (ICFEP, ≥50%). Cada uma tem tratamento diferente, e a banca sabe.

Os 4 pilares do tratamento da ICFER (o "fabuloso quatro"):

1. IECA/BRA ou ARNI (sacubitril/valsartana) — ARNI é a primeira escolha em quem tolera

2. Betabloqueador — carvedilol, bisoprolol ou metoprolol succinato

3. Antagonista mineralocorticoide — espironolactona ou eplerenona

4. iSGLT2 — dapagliflozina ou empagliflozina (mesmo em não-diabéticos)

Os 4 reduzem mortalidade. A ordem importa: inicie os 4 precocemente em doses baixas e titule.

Pegadinha: ICFEP historicamente não tinha terapia com benefício clínico robusto. EMPEROR-Preserved (empagliflozina) e DELIVER (dapagliflozina) mudaram isso: iSGLT2 reduzem hospitalização por IC em ICFEP (o desfecho primário foi composto de morte CV + hospitalização, com o benefício dirigido majoritariamente pela redução de hospitalizações, não por redução isolada de mortalidade CV). Entrou como Classe I/A nas diretrizes ESC 2023 para toda IC com FE >40%.

NOVIDADE 2024-2025 — Finerenone: o trial FINEARTS-HF (2024) mostrou que finerenone (MRA não-esteroidal seletivo) reduz desfechos CV em ICFEmr/ICFEP. Também ganhou Classe I/A (ESC 2023 Focused Update) para prevenção de hospitalização por IC em pacientes com DM2 + DRC, e sua indicação em IC vem se ampliando. Provas atualizadas podem começar a cobrar. Bancas costumam testar: "qual MRA usar em ICFEP com DRC diabética?" — resposta: finerenone.

BNP e NT-proBNP: úteis para descartar IC em dúvida diagnóstica (alto valor preditivo negativo). Não servem para follow-up rotineiro.

3. Fibrilação atrial: CHA2DS2-VASc e anticoagulação

FA é a arritmia mais prevalente e a fonte clássica de AVC cardioembólico. O que cai não é o diagnóstico (qualquer ECG mostra) — é a decisão de anticoagular.

Atenção — escore mudou em 2024 (ESC): a ESC 2024 adotou o CHA2DS2-VA (sem o S final), removendo sexo feminino como fator de risco independente. ACC/AHA 2023 mantém o CHA2DS2-VASc clássico. Bancas brasileiras tendem a usar VASc ainda, mas provas atualizadas em 2025-2026 podem cobrar a versão nova ou testar se você conhece a diferença.

CHA2DS2-VASc (ACC/AHA 2023) — ainda o mais cobrado no Brasil:

• Cardíaca (IC) — 1 ponto
• Hipertensão — 1 ponto
• Age ≥75 — 2 pontos
• Diabetes — 1 ponto
• Stroke prévio — 2 pontos
• Vascular (IAM, DAP, placa aórtica) — 1 ponto
• Age 65-74 — 1 ponto
• Sex feminino — 1 ponto (só conta se houver outro fator)

CHA2DS2-VA (ESC 2024) — idêntico, porém sem S: sexo feminino sai como fator, considerado apenas "modificador de risco".

Conduta:

• CHA2DS2-VASc: homem ≥2 ou mulher ≥3 → anticoagular.
• CHA2DS2-VA (ESC 2024): ≥2 → anticoagular (Classe I); =1 → considerar (Classe IIa); =0 → não anticoagular.
• DOAC (apixabana, rivaroxabana, dabigatrana, edoxabana) é primeira escolha.
• Warfarina obrigatória em valvopatia mitral significativa (estenose mitral moderada-grave reumática), prótese valvar mecânica e em alguns cenários de IRC terminal.

Pegadinha: ablação não substitui anticoagulação. Mesmo após ablação bem-sucedida, mantenha anticoagulante se o escore indicar.

4. Hipertensão: estágios, emergência vs urgência

O que cai é a distinção emergência hipertensiva vs urgência hipertensiva — confundem os estudantes direto.

• Emergência: PA elevada com lesão aguda de órgão-alvo (encefalopatia, EAP, IAM, dissecção, eclâmpsia, AVC). Redução em minutos a horas em UTI, com medicação endovenosa.
• Urgência: PA elevada sem lesão aguda de órgão-alvo. Redução em 24-48h com medicação oral.

Alvo: redução inicial não deve exceder 25% nas primeiras horas na emergência — quedas bruscas reduzem perfusão cerebral e coronariana.

Exceção: dissecção aórtica — alvo PAS ≤120 mmHg e FC ≤60 bpm rapidamente (betabloqueador EV primeiro, depois vasodilatador).

5. Dissecção aórtica: angioTC + betabloqueador antes de tudo

Dor torácica de forte intensidade, irradiando para dorso, com "início em rasgo". Stanford A (ascendente) é cirúrgica. Stanford B (descendente) pode ser clínica.

Primeira droga: betabloqueador EV (esmolol ou labetalol). Antes de qualquer vasodilatador, para reduzir a força de cisalhamento (dP/dt). Nunca comece por nitroprussiato isolado — aumenta dP/dt e pode piorar a dissecção.

Imagem de escolha: angioTC de aorta com contraste. Ecocardiograma transesofágico é alternativa em instável.

6. Estenose aórtica: sintoma é a indicação cirúrgica

Estenose aórtica grave: área valvar <1,0 cm², gradiente médio ≥40 mmHg, velocidade de jato ≥4 m/s.

A regra clássica: sintomático = operar. Angina, síncope ou IC em paciente com estenose aórtica grave é indicação cirúrgica (sobrevida média sem cirurgia: 5 anos, 3 anos, 2 anos respectivamente).

TAVI vs troca cirúrgica: decisão baseada em idade, risco cirúrgico e anatomia. Resultados de 5 anos do Evolut Low Risk (ACC 2025) e PARTNER 3 confirmaram TAVR não-inferior a SAVR em baixo risco para desfecho composto de mortalidade e AVC incapacitante (15,5% vs 16,4%, p=0,47 no Evolut). Diretrizes atuais (ESC/EACTS 2021, ACC/AHA 2020 + Focused Update 2023):

• ≥75 anos (ESC) ou ≥80 (ACC/AHA): TAVI preferido
• <75 anos (ESC) ou ≤65 (ACC/AHA) com baixo risco: SAVR preferido
• Faixa intermediária: decisão compartilhada pelo Heart Team (risco, anatomia, expectativa de vida, durabilidade valvar)

Durabilidade de longo prazo (>10 anos) das próteses transcateter ainda é o ponto pendente que mantém SAVR como padrão em pacientes jovens.

7. Endocardite infecciosa: critérios de Duke

Diagnóstico por critérios de Duke modificados: 2 maiores, ou 1 maior + 3 menores, ou 5 menores.

Maiores:

• Hemoculturas positivas com microrganismo típico (Staph aureus, Strep viridans, enterococos, etc.)
• Evidência de acometimento endocárdico (vegetação no eco, nova insuficiência valvar)

Menores:

• Predisposição (cardiopatia, droga EV)
• Febre ≥38°C
• Fenômenos vasculares (Janeway, embolia)
• Fenômenos imunológicos (Osler, Roth, glomerulonefrite, fator reumatoide)
• Hemocultura positiva que não preenche critério maior

Empírica enquanto cultura não volta (ESC 2023):

• Válvula nativa, apresentação subaguda (ambulatorial): ampicilina + (flucloxacilina ou cefazolina) + gentamicina. Se alergia a beta-lactâmico: vancomicina + gentamicina.
• Válvula nativa, apresentação aguda / usuário de droga EV: vancomicina + gentamicina (cobre S. aureus MRSA).
• Prótese valvar precoce (≤12 meses): vancomicina + gentamicina + rifampicina.
• Prótese valvar tardia (>12 meses): esquema semelhante a válvula nativa.

Atenção ao Duke 2023 (Duke-ISCVID): critérios foram atualizados. Novos critérios maiores incluem PET-CT com 18F-FDG para prótese valvar (>3 meses pós-cirurgia), TC cardíaca mostrando abscesso ou perfuração valvar, e PCR/16S rRNA positivos em material cirúrgico. Bancas brasileiras ainda cobram Duke clássico na maioria das questões, mas provas atualizadas (2025-2026) podem usar a versão nova.

8. Bradiarritmias e indicação de marcapasso

Indicação clara de marcapasso definitivo:

• BAV de 3º grau (total), independente de sintoma
• BAV de 2º grau Mobitz II (independente de sintoma)
• BAV de 2º grau Mobitz I sintomático ou com bloqueio infra-Hissiano
• Doença do nó sinusal sintomática
• Síndrome seio carotídeo com assistolia >3s

Pegadinha: BAV 1º grau NUNCA é indicação de marcapasso (exceto em cenários muito específicos com sintoma e PR >300ms). Bancas tentam induzir ao erro.

9. Parada cardiorrespiratória: ritmo chocável vs não chocável

Chocáveis: fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) → choque primeiro, depois ciclos de RCP + adrenalina (1mg a cada 3-5min) + amiodarona (300mg após 3º choque, 150mg após 5º).

Não chocáveis: assistolia e AESP → RCP + adrenalina. Buscar causas reversíveis (5H + 5T): Hipóxia, Hipovolemia, Hidrogênio (acidose), Hipotermia, Hipo/Hipercalemia; Tensão (pneumotórax), Tamponamento, Tromboembolismo, Toxinas, Trombose coronariana.

Qualidade da RCP: compressões 100-120/min, profundidade 5-6 cm, retorno completo do tórax, mínima interrupção (<10s para desfibrilação).

10. TEP: escore de Wells + D-dímero + angioTC

Embolia pulmonar entra em Cardiologia nas bancas pela intersecção com quadro de dor torácica e dispneia.

Wells pra TEP:

• Sinais/sintomas de TVP: 3
• TEP mais provável que diagnóstico alternativo: 3
• FC >100: 1,5
• Imobilização ou cirurgia nas últimas 4 semanas: 1,5
• TVP/TEP prévios: 1,5
• Hemoptise: 1
• Câncer: 1

>4 pontos: alta probabilidade → angioTC direto.

≤4 pontos: baixa-intermediária → D-dímero. Se negativo, exclui. Se positivo, angioTC.

Tratamento: anticoagulação imediata (HBPM ou fondaparinux, depois DOAC ou warfarina). Instabilidade hemodinâmica = trombólise sistêmica.

Como estudar isso de forma retentiva

Ler esta lista três vezes não vai fixar nada. O conteúdo está disponível em qualquer livro-texto. O que falta é retenção de longo prazo — lembrar do cutoff exato, do critério menor de Duke, da contraindicação do prasugrel, no dia da prova.

Para isso, três práticas com evidência:

1. Flashcards com repetição espaçada sobre cada cutoff, critério, dose. O algoritmo FSRS traz o card de volta no momento em que você está prestes a esquecer.

2. Questões reais revisitadas — não basta fazer uma vez. Os temas de alto rendimento caem com pequenas variações. Errar uma vez e revisar depois consolida.

3. Recuperação ativa — explicar em voz alta o manejo de SCA, sem consultar, imediatamente depois de ler.

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Referências rápidas

• 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI ACS Guideline (Circulation/JACC, fev/2025) — nova diretriz unificada de SCA substituindo STEMI 2013 + NSTEMI 2014
• 2024 ESC AF Guidelines — adotou CHA2DS2-VA (sem sexo feminino); ACC/AHA 2023 mantém VASc
• 2023 ESC Focused Update on HF — iSGLT2 Classe I/A para toda FE >40%; finerenone Classe I/A em DM2+DRC
• FINEARTS-HF (2024) — finerenone reduz desfechos CV em ICFEmr/ICFEP
• 2023 ESC ACS Guidelines — ISAR-REACT 5 (prasugrel > ticagrelor em SCA invasivo)
• 2023 Duke-ISCVID Criteria — PET-CT/FDG, TC cardíaca, PCR/16S como maiores
• 2021 ESC/EACTS + 2020 ACC/AHA (+ Focused Update 2023) Valvopatias
• Evolut Low Risk 5 anos (ACC 2025) + PARTNER 3 5 anos — TAVR não-inferior em baixo risco
• 4ª Definição Universal de IAM (Thygesen et al., 2018) — cutoffs ST por idade e sexo
• Diretrizes SBC 2023-2024

Esses 10 blocos cobrem a maior parte do que cai em Cardiologia na residência. O resto é detalhe.