Hematologia para Residência: 10 conceitos que aparecem em TODA prova

Hematologia tem fama de ser "difícil" entre estudantes de medicina. É injusto com a especialidade. O que existe é a confluência de duas coisas — o raciocínio clínico depende de interpretação de hemograma, que exige vocabulário técnico específico, e as condições mais cobradas se concentram em meia dúzia de entidades que caem repetidamente com pequenas variações.

Quem entende o hemograma e domina 10 blocos conceituais cobre cerca de 90% do que as bancas pedem. Este é o mapa, escrito de dentro da especialidade.

1. Anemia ferropriva: a mais comum, a mais cobrada

O que cai é o raciocínio completo: quando suspeitar, como confirmar, o que investigar depois.

Hemograma típico:

• Microcítica (VCM <80 fL) e hipocrômica (HCM <27 pg, CHCM baixa)
• RDW elevado (anisocitose)
• Reticulócitos baixos ou normais (resposta medular inadequada por falta de substrato)

Cinética do ferro (padrão clássico):

• Ferritina baixa (<30 ng/mL em adultos sem inflamação) → específica para depleção de estoques
• Ferro sérico baixo
• TIBC (capacidade total de ligação do ferro) alta
• Saturação de transferrina baixa (<20%)

Pegadinha de banca: ferritina é reagente de fase aguda. Em paciente com doença inflamatória crônica, ferritina pode estar normal ou alta mesmo com deficiência de ferro. Usar ponto de corte mais alto (<100 ng/mL) ou solicitar receptor solúvel de transferrina (sTfR), que não se altera por inflamação.

Investigação obrigatória em adultos: toda anemia ferropriva em homem ou mulher pós-menopausa exige investigação do TGI (colonoscopia + EDA). Não é opcional — é causa mais cobrada de "câncer colorretal oculto" em prova.

Tratamento:

• Ferro oral (sulfato ferroso 325 mg = 65 mg de ferro elementar). Dose: 40-60 mg/dia em dias alternados — pesquisa recente (Moretti, 2015; Stoffel, 2020) mostrou que hepcidina sobe por 24h após cada dose, e dia alternado aumenta absorção total.
• Duração: até normalizar hemograma (~8-12 semanas) + 3-6 meses adicionais para repor estoques.
• Ferro EV: indicado em intolerância, má-absorção, DRC, IBD, sangramento ativo, preparo cirúrgico urgente.

2. Anemias microcíticas: diagnóstico diferencial obrigatório

Microcítica não é só ferropriva. Três entidades competem:

Anemia da doença crônica (ACD): ferro sérico baixo com TIBC baixa (opõe-se à ferropriva). Ferritina alta. Causa: hepcidina elevada bloqueia absorção e liberação de ferro dos macrófagos.

Talassemias:

• Beta-talassemia traço: microcitose desproporcional à anemia (VCM muito baixo, Hb pouco reduzida). HbA2 aumentada (>3,5%) é o marcador. Índice de Mentzer (VCM/hemácias) <13 sugere talassemia, >13 sugere ferropriva.
• Alfa-talassemia: não se altera HbA2. Diagnóstico molecular.

Pegadinha clássica: paciente mediterrâneo ou asiático com microcitose leve crônica + ferritina normal + história familiar → provável talassemia traço, não ferropriva. Evite suplementação desnecessária de ferro (pode causar sobrecarga).

3. Anemia megaloblástica: B12 vs folato

Hemograma típico:

• Macrocítica (VCM >100 fL, geralmente 110-130)
• Pancitopenia em casos graves (afeta toda hematopoese)
• Neutrófilos hipersegmentados no esfregaço (≥5 lóbulos em pelo menos um neutrófilo, ou ≥1 com 6 lóbulos) — achado patognomônico
• LDH e bilirrubina indireta elevados (eritropoese ineficaz = hemólise intramedular)

Diagnóstico diferencial B12 vs folato:

Pegadinha crítica: nunca reponha apenas folato em paciente com déficit misto ou não esclarecido — corrige a anemia mas acelera a progressão da neuropatia por déficit de B12. Sempre dose B12 antes.

Causas cobradas:

• B12: anemia perniciosa (anticorpos anti-célula parietal ou anti-fator intrínseco), gastrectomia, uso crônico de IBP ou metformina, vegetarianismo estrito, doenças do íleo terminal (Crohn, cirurgia bariátrica).
• Folato: alcoolismo, desnutrição, gestação, antagonistas (metotrexato, trimetoprim, fenitoína).

4. Anemias hemolíticas: o padrão laboratorial

Hemólise intensifica duas respostas: aumento da produção medular e sinais de destruição periférica.

Padrão clássico:

• Reticulócitos altos (>2%, absoluto >100.000/μL)
• LDH alto
• Bilirrubina indireta alta
• Haptoglobina baixa (consumida ao ligar hemoglobina livre)
• Urina: hemoglobinúria em hemólise intravascular

Duas árvores diagnósticas:

Hemolítica imune (Coombs direto positivo)

• Quente (IgG, anti-Rh): idiopática, LES, LLC, linfomas, drogas (metildopa, cefalosporinas)
• Fria (IgM, anti-I): Mycoplasma pneumoniae, Epstein-Barr, linfoma linfoplasmocítico

Hemolítica não imune (Coombs negativo)

• Membranopatias: esferocitose hereditária (teste de fragilidade osmótica, crio-hemólise; mais sensível: EMA binding por citometria)
• Enzimopatias: deficiência de G6PD (crise após fava, sulfa, dapsona, primaquina)
• Hemoglobinopatias: falciforme, talassemia major
• Microangiopatias: PTT, SHU, CIVD, HELLP → buscar esquizócitos no esfregaço
• PNH: hemólise intravascular crônica noturna, trombose atípica, pancitopenia → citometria de fluxo com CD55/CD59

5. Anemia falciforme: crises e manejo agudo

Doença homozigótica HbSS (ou duplos heterozigotos HbSC, HbS-β-tal). HbS polimeriza em baixa tensão de O2, desoxigenada ou acidótica, deformando a hemácia.

Crises que caem em prova:

• Vaso-oclusiva (dolorosa): mais comum. Hidratação + analgesia (morfina se dor intensa, evitar meperidina). O2 só se hipoxêmico.
• Síndrome torácica aguda: infiltrado pulmonar novo + febre ou sintoma respiratório. Terceira causa de morte em falciforme. Manejo: antibiótico (ceftriaxona + macrolídeo — cobrir Mycoplasma e Chlamydia), O2, hidratação cuidadosa (risco de edema), transfusão se piora, transfusão de troca se grave.
• AVC: Doppler transcraniano ≥200 cm/s em crianças prediz risco alto → transfusão crônica indicada (trial STOP).
• Sequestro esplênico: queda súbita de Hb + esplenomegalia em criança <5 anos.
• Crise aplástica: reticulócitos baixos após parvovírus B19.
• Priapismo: >4h é emergência urológica.

Profilaxia em criança com falciforme:

• Penicilina V profilática até 5 anos (risco de sepse por encapsulados)
• Vacinação ampliada (pneumococo, meningocócica, Hib)
• Hidroxiureia a partir de 9 meses de idade — reduz crises, síndrome torácica, mortalidade

6. Leucemias agudas: LMA vs LLA

Diagnóstico por >20% de blastos na medula óssea (OMS 2022). Emergência hematológica.

LMA — subtipos cobrados:

• LPA / M3 (promielocítica): t(15;17), PML-RARA. Emergência real: CIVD em 90% ao diagnóstico. Iniciar ATRA (all-trans retinoic acid) imediatamente, antes mesmo da confirmação genética, se clínica compatível. ATRA + arsênio virou padrão (APL0406 trial, 2013) — reduz recaídas e elimina quimio convencional em baixo risco.
• LMA com t(8;21) e inv(16): "core binding factor" — prognóstico favorável.
• LMA com FLT3-ITD mutado: prognóstico pior; midostaurina + 7+3 (trial RATIFY).
• LMA com NPM1 mutado sem FLT3: prognóstico favorável.

LLA — ponto cobrado: sempre fazer profilaxia do SNC com quimio intratecal (metotrexato) + indução/manutenção. Filadélfia positivo (BCR-ABL, t(9;22)) em 25% dos adultos — adicionar TKI (imatinibe, dasatinibe, ponatinibe) ao esquema.

7. Leucemias crônicas: LMC e LLC

LMC (leucemia mieloide crônica)

• Cromossomo Filadélfia / BCR-ABL = patognomônico. t(9;22).
• Esfregaço: todos os estágios de maturação granulocítica (mielócito, metamielócito, bastão, segmentado).
• Basofilia e eosinofilia aumentadas.
• Fosfatase alcalina leucocitária baixa (diferencia de reação leucemoide).
• Tratamento: TKI de 1ª geração (imatinibe) ou 2ª (dasatinibe, nilotinibe). Hoje maioria atinge resposta molecular profunda — sobrevida equivalente à população geral.
• Monitoramento: BCR-ABL por PCR quantitativo em sangue periférico. Meta: <0,1% (resposta molecular maior) em 12 meses.

LLC (leucemia linfocítica crônica)

• Adulto >55 anos. Linfocitose absoluta ≥5.000/μL com imunofenótipo clonal B (CD5+ CD19+ CD20+ CD23+, kappa/lambda restritos).
• Esfregaço: sombras de Gumprecht (linfócitos "esmagados") — achado clássico.
• Estadiamento Rai (0-IV) ou Binet (A-C).
• Tratar apenas se sintomático, citopenia, ou doença volumosa (Rai III-IV / Binet C). Assintomático = observar (não prolonga sobrevida tratar antes).
• Tratamento atual: ibrutinibe (inibidor BTK) ou venetoclax + obinutuzumabe (inibidor BCL2). Fludarabina + ciclofosfamida + rituximabe ainda aparece em prova, mas está em desuso clínico.

Complicações cobradas da LLC:

• Hipogamaglobulinemia → infecções de repetição (encapsulados)
• AHAI (Coombs+) em ~10%
• Síndrome de Richter: transformação para linfoma difuso de grandes células B (DLBCL) — prognóstico ruim

8. Linfomas Hodgkin vs não-Hodgkin

Um dos temas mais cobrados. A pegadinha é a distinção.

Hodgkin clássico

• Pico bimodal (adolescente/jovem adulto + idoso).
• Célula de Reed-Sternberg (CD15+ CD30+ CD45−) — patognomônica.
• Disseminação contígua (linfonodo a linfonodo adjacente) — característica clássica.
• Sintomas B (febre, sudorese noturna, perda de peso >10%) pesam no estadiamento Ann Arbor.
• Subtipos: esclerose nodular (mais comum, jovens), celularidade mista, rica em linfócitos, depleção linfocitária.
• Tratamento: ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina) ± radioterapia. Curabilidade alta (>80% em estádios iniciais).

Linfomas não-Hodgkin

Heterogêneos. Os que caem:

• Linfoma difuso de grandes células B (DLBCL): mais comum em adultos. Agressivo. Tratamento: R-CHOP (rituximabe + CHOP). Cura ~60%.
• Linfoma folicular: indolente, incurável, mediana de sobrevida >15 anos. t(14;18) BCL2 → bloqueia apoptose.
• Linfoma de Burkitt: o mais agressivo (tempo de duplicação ~24h). c-myc (8;14). Endêmico (África, EBV-associado) vs esporádico (abdominal). Alto risco de síndrome de lise tumoral — profilaxia com hidratação + alopurinol/rasburicase.
• Linfoma de MALT gástrico: associado a H. pylori. Erradicar H. pylori regride o linfoma na maioria dos casos iniciais.

Pegadinha clássica: Hodgkin tem disseminação contígua ordenada. Não-Hodgkin disseminação não-contígua (salta cadeias). Essa é a pergunta que volta toda prova.

9. Distúrbios hemorrágicos: hemostasia primária vs secundária

A clínica diferencia:

Plaquetopenias cobradas

• PTI (púrpura trombocitopênica imune): isolada, sem esquizócitos, sem anemia (exceto por sangramento). Criança: pós-viral, autolimitada. Adulto: crônica. Tratamento se plaqueta <20-30k ou sangramento: corticoide ± Ig EV. 2ª linha: rituximabe, agonistas TPO-R (eltrombopag, romiplostim), esplenectomia.
• PTT (púrpura trombocitopênica trombótica): pêntade (nem sempre presente) — plaquetopenia + anemia hemolítica microangiopática + esquizócitos + febre + sintomas neurológicos + insuficiência renal. ADAMTS13 <10%. Emergência — plasmaférese imediata, não transfundir plaquetas (piora microtrombose).
• SHU: síndrome hemolítico-urêmica. Crianças após diarreia (E. coli O157:H7, toxina Shiga). Microangiopatia com predomínio renal. Suporte.
• HIT (trombocitopenia induzida por heparina): 5-14 dias após heparina. Plaquetas caem ≥50%. Paradoxal — risco trombótico, não hemorrágico. Suspender heparina, iniciar argatroban ou bivalirudina. Warfarina só depois de plaquetas recuperarem (risco de gangrena venosa).

Hemofilias

• Hemofilia A: deficiência de fator VIII, ligada ao X (homens afetados).
• Hemofilia B: deficiência de fator IX, ligada ao X.
• Clínica: hemartroses, hematomas musculares, sangramento tardio pós-trauma/cirurgia.
• TTPa prolongado com TP normal. Correção no teste de mistura distingue deficiência (corrige) de inibidor (não corrige).
• Tratamento: reposição do fator deficiente. Novas terapias: emicizumabe (anticorpo biespecífico que mimetiza FVIII) em hemofilia A com inibidor.

Doença de von Willebrand

• Coagulopatia hereditária mais prevalente.
• Sangramento mucocutâneo (hemostasia primária), TTPa levemente prolongado (porque vWF carrega FVIII).
• Diagnóstico: vWF:antígeno, vWF:atividade (ristocetina), FVIII.
• Tratamento: desmopressina (DDAVP) em tipo 1 (libera vWF dos endotélios). Tipo 2B é contraindicação (piora plaquetopenia). Tipo 3: concentrado de vWF+FVIII.

10. Anticoagulação: TEV, FA e reversão

Tromboembolismo venoso (TVP + TEP)

Visto em detalhes no post de Cardiologia. Aqui, complementares:

• Fatores de risco fortes: cirurgia ortopédica grande, câncer, imobilização >3 dias, trauma maior, trombofilia, estrógenos.
• D-dímero tem alta sensibilidade, baixa especificidade. Útil apenas para excluir TEV em pré-teste baixo/intermediário.
• Trombofilia primária: investigar apenas em TEV idiopático em <45 anos, TEV recorrente, trombose em sítio incomum, ou história familiar. Teste inclui fator V Leiden, protrombina G20210A, deficiências de proteína C, S, antitrombina, e anticorpos antifosfolípide.
• Duração da anticoagulação: 3 meses se provocado (fator transitório); estendida/indefinida se idiopático recorrente, trombofilia grave, ou câncer ativo.

Reversão de anticoagulantes

FA e DOAC — atenção à mudança ESC 2024

Como destacado no post de Cardiologia, ESC 2024 adotou CHA2DS2-VA (sem sexo feminino); ACC/AHA 2023 mantém VASc. Provas brasileiras mais conservadoras ainda usam VASc.

Como fixar isso de forma retentiva

Ler esta lista três vezes não vai segurar os cutoffs na hora da prova. O conteúdo está em qualquer livro-texto — Hoffman, Wintrobe, Zago. O que falta é retenção de longo prazo a cinco meses da prova.

Três práticas com evidência:

1. Flashcards com repetição espaçada para cada critério, cutoff, translocação. O algoritmo FSRS traz o card de volta no momento exato em que você está prestes a esquecer.

2. Questões reais revisitadas — as translocações de leucemia, os critérios de PTT, a distinção Hodgkin/não-Hodgkin caem com pequenas variações. Errar uma vez e revisitar consolida.

3. Recuperação ativa — explicar em voz alta o diagnóstico diferencial de microcítica ou a abordagem de síndrome torácica aguda, sem consultar.

A MedApex tem flashcards curados para cada um desses 10 blocos, integrados ao banco de questões reais. Se quiser testar, 7 dias grátis.

Referências rápidas

• OMS 5ª edição (2022) — Classificação de Neoplasias Hematolinfoides
• NCCN Guidelines — AML, ALL, CLL, DLBCL, Hodgkin (atualizações 2024-2025)
• ISTH 2022 — Diagnóstico e manejo de PTT, HIT, HIT2
• ASH Guidelines — VTE (2020-2023), falciforme (2019-2020), PTI (2019)
• Diretrizes SBC/SBP/SBHH brasileiras 2023-2024
• Consensos de anemia ferropriva atualizados (Moretti 2015, Stoffel 2020) — dose em dias alternados

Dr. Abel Costa é hematologista clínico, com residência em Clínica Médica pela UFPE e Hematologia pela USP-SP.