Síndrome hepatorrenal

Mulher, 63a, com diagnóstico de cirrose alcoólica, está internada por descompesação clínica há 3 dias, com piora da ascite, oligúria e início de encefalopatia hepática. Em uso diário de espironolactona 200mg, furosemida 40 mg e complexo vitamínico. Creatinina 1,7 mg/dL; (0,8 mg/dL na entrada); Líquido ascítico: hemácias = 1.300/mm³, leucócitos = 420/mm³ (62% de linfócitos, 31% neutrófilos e 7% de monócitos); proteína = 1,4 g/dL, albumina = 0,7 g/dL. O diagnóstico e a conduta são:

Homem de 64 anos, com cirrose alcoólica em estágio avançado, com história de ascite volumosa e episódios prévios de encefalopatia hepática, é internado na enfermaria por mal-estar, redução importante do volume urinário e confusão mental progressiva. Faz uso de furosemida e espironolactona em domicílio. Ao exame, apresenta pressão arterial de 92×58 mmHg, frequência cardíaca de 104 batimentos por minuto e ausência de febre. O abdome encontra-se distendido, sem dor à palpação. Os exames laboratoriais iniciais evidenciaram: - Creatinina 2,3mg/dl (valor prévio de 1,0mg/dL / VR: 0,6 - 1,2mg/dL); - Sódio 128mEg/L. (VR: 135 - 145mEq/L); - Bilirrubina total 4,1mg/dL (VR: 0,2 - 1,2mg/dL) e INR de 1,7 (VR: 0,8 - 1,2). A paracentese diagnóstica revelou líquido ascítico amarelo-citrino, com proteínas de 1,2g/dl e contagem de 280 leucócitos por milímetro cúbico (70% neutrófilos), com cultura negativa. Após 48 horas de suspensão dos diuréticos e infusão de albumina na dose de 1g/kg/dia por dois dias, a creatinina aumentou para 2,8mg/dL e o débito urinário permaneceu abaixo de 0,3mL/kg/h. O exame do sedimento urinário mostrou uma a duas células epiteliais por campo, sem cilindros granulosos, e a fração de excreção de sódio foi de 0,6%. Qual é a próxima conduta que deve ser adotada?

Paciente com cirrose alcoólica Child-Pugh C apresenta hiponatremia (na 123), ascite refratária e episódios recentes de confusão flutuante. Está em uso de diuréticos máximos. A equipe considera iniciar terlipressina, mas há debate entre os assistentes. Em qual situação o uso de terlipressina é mais claramente indicado?